第14回ハルヒル実況生中継プレゼント応募フォーム

応募条件
「自転車の思い出」とクイズの正解数予想（全5問）の両方をご入力ください。
メッセージが番組内で紹介された方、またはクイズ正解者の中から抽選でプレゼントを差し上げます。
※応募は一人一通まで

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あなたの「自転車の思い出」*	※200文字以内でご入力ください（短いエピソードでも大歓迎です）
クイズの正解数予想 *	※0～5問から選択してください
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希望のプレゼント *	【中村染工場】ハルヒルオリジナル手ぬぐいこのプレゼントを選択【ショップ高崎ほるもん】濃厚トマトの冷凍パスタ（2人前） ※ショップ高崎ほるもん店舗（高崎市本郷町）にて引換このプレゼントを選択【マルフクランチマーケット】高崎銘菓名産品「たまごたっぷりたかさきわんどーなつ」5個入りセットこのプレゼントを選択【ゆあさ農園】「有機かける梅酢」と「有機湯浅うめの塊（かたまり）」セット(5名) このプレゼントを選択

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